Perbelanjaan kesihatan tanggungjawab siapa?

Wan Salman Wan Sallam

Baru-baru ini, laporan audit Jabatan Audit Negara mendedahkan hospital di Malaysia kekurangan dana, kekurangan kakitangan dan mencapai tahap kesesakan yang tinggi.

Antara perincian pendedahan dalam laporan tersebut ialah Kementerian Kesihatan Malaysia (KKM) kekurangan dana sehingga menurunnya kemampuan untuk menggantikan peralatan dan kelengkapan lama. Dari 2016 hingga 2018, KKM menyatakan sebanyak RM96.95 juta dana yang dipohon untuk tujuan tersebut, hanya 21% (RM20.32 juta) diluluskan.

Selain itu, kekurangan kakitangan dan kesesakan melampau di hospital juga menggambarkan ada kaitan dengan kekurangan dana juga; kekurangan dana untuk membina lebih banyak hospital dan klinik kesihatan dan untuk menggaji lebih ramai pekerja. Ditambah buruk lagi, setiap tahun Jabatan Perkhidmatan Awam (JPA) mengecilkan penjawatan KKM sebanyak 1% – mengukuhkan lagi kaitan dengan pengurangan dana untuk kesihatan secara amnya.

Semua faktor di atas dapat dilihat berpunca daripada perbelanjaan kesihatan yang secara relatifnya masih rendah.

Hakikatnya, berdasarkan Laporan Perbelanjaan Kesihatan 1997-2017 yang terkini yang diterbitkan KKM, jumlah perbelanjaan kesihatan oleh Malaysia pada 2017 hanya 4.24% daripada Keluaran Dalam Negeri Kasar (KDNK). Jumlah ini jelas lebih rendah berbanding 7% yang dicadangkan beberapa pihak, malah jauh lebih rendah berbanding nilai global pada 2016 iaitu 10.023% berdasarkan maklumat daripada Bank Dunia.

Laporan KKM juga menyatakan jumlah perbelanjaan kesihatan oleh kerajaan ialah 2.17% sahaja daripada KDNK. Sebagai perbandingan, nilai global pada 2016 ialah 7.44% yang dibelanjakan oleh KKM pada tahun tersebut pula lebih rendah lagi, iaitu hanya 1.83% daripada KDNK. Peruntukan untuk KKM berdasarkan Belanjawan 2019 pula hanya menunjukkan jumlah 2.01% daripada KDNK 2018 atau hampir 0.2% sahaja peningkatan berbanding 2017.

Selain itu, peratusan jumlah perbelanjaan am kesihatan kerajaan daripada jumlah perbelanjaan am kerajaan dilaporkan sebanyak hanya 7.34% berbanding nilai global pada 2016 yang setinggi 21.011%. Berdasarkan peruntukan Belanjawan 2019 pula, peratusan peruntukan untuk KKM berbanding jumlah keseluruhan belanjawan kerajaan ialah sebanyak 9.06%; sungguhpun lebih tinggi namun masih jauh lagi daripada nilai global.

Umumnya, Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO) menekankan kepentingan peningkatan peruntukan kesihatan oleh kerajaan kerana langkah ini dapat mengelak rakyat terbeban menanggung kos perubatan sehingga jatuh ke tahap miskin dan mengurangkan jurang capaian terhadap perkhidmatan kesihatan, dengan syarat peruntukan tersebut dirancang dengan teliti bagi memastikan seluruh populasi negara mendapat perkhidmatan penjagaan kesihatan primer yang berkualiti.

Selain itu, lebih jelas lagi, peningkatan peruntukan kesihatan secara signifikan amnya berpotensi menyelesaikan masalah yang dinyatakan laporan audit itu.

Sungguhpun begitu, apakah implikasinya pada kerajaan jika perbelanjaan kesihatan dinaikkan secara signifikan sehingga mencapai 7% daripada KDNK seperti yang dicadangkan beberapa pihak?

Implikasi kepada kerajaan

Berdasarkan Belanjawan 2019, sekitar RM28.68 bilion diperuntukkan untuk KKM tahun ini atau lebih kurang 9.06% daripada jumlah keseluruhan belanjawan (RM316.6 bilion). Menggunakan nilai KDNK 2018 yang didapati dari rekod Kementerian Kewangan (RM1.430 trilion) sebagai rujukan dan untuk kegunaan anggaran pengiraan berikutnya, hal ini bermakna peruntukan kesihatan KKM ialah sekitar 2.01% daripada KDNK.

Jika kita mengambil kira hanya peruntukan KKM pada 2019 sebagai jumlah perbelanjaan kesihatan kerajaan dan menggunakan pembahagian peratusan perbelanjaan kesihatan yang terkini berdasarkan Laporan Perbelanjaan Kesihatan 1997-2017 yang diterbitkan KKM (perbelanjaan kerajaan sebanyak 51.15% dan perbelanjaan sektor swasta sebanyak 48.85%) perbelanjaan kesihatan oleh sektor swasta pada 2019 ialah sekitar RM27.46 bilion atau 1.92% daripada KDNK.

Hal ini bermakna, untuk mencapai sasaran perbelanjaan kesihatan 7% daripada KDNK, Malaysia secara amnya perlu menambah perbelanjaan sebanyak 3.07% daripada KDNK atau sekitar RM43.90 bilion lagi.

Katakan jika keseluruhan keperluan perbelanjaan tambahan RM43.90 bilion tersebut diperuntukkan kepada kerajaan, bermakna jumlah keseluruhan perbelanjaan kerajaan akan bertambah sehingga sekitar RM72.58 bilion atau 22.92% daripada Belanjawan 2019, 13.86% lebih tinggi daripada peruntukan asal, jika jumlah keseluruhan belanjawan masih dikekalkan. Jumlah ini sudah cukup melebihi nilai global yang terkini berdasarkan Bank Dunia iaitu 21.01%.

Satu senario lain yang boleh dipertimbangkan ialah jika keperluan tambahan tersebut dibahagikan mengikut pembahagian peratusan perbelanjaan yang disebutkan tadi (51.15% daripada kerajaan dan 48.85% daripada swasta), hal ini bermakna peruntukan tambahan yang perlu diberi ialah sekitar RM22.45 bilion yang mana akan menghasilkan jumlah peruntukan sebanyak sekitar RM51.13 bilion atau 16.15% dari jumlah keseluruhan belanjawan. Walaupun rendah berbanding peratusan global, peratusan ini masih secara signifikannya lebih tinggi daripada peratusan peruntukan asal iaitu sejumlah 7.09% lebih tinggi.

Sama ada 13.86% atau 7.09% lebih tinggi untuk perbelanjaan kesihatan, hal ini juga bermakna perlunya pengurangan peratusan ini daripada kementerian atau sektor awam yang lain.

Namun jika pertambahan peruntukan ini tidak mengurangkan mana-mana peruntukan daripada sektor awam lain, hal ini pula bermakna jumlah perbelanjaan keseluruhan kerajaan akan meningkat lebih banyak lagi dalam keadaan anggaran belanjawan asal (RM316.6 bilion) yang sudah pun defisit berbanding hasil kerajaan persekutuan tahun 2018 (RM236.5 bilion).

Kedua-dua cara, sama ada pengurangan daripada sektor lain ataupun pertambahan perbelanjaan keseluruhan kerajaan, memerlukan pertimbangan serius dan radikal terhadap polisi semasa kerajaan itu sendiri.

Sebagai contoh, adakah kerajaan secara dasarnya memandang kesihatan awam lebih utama berbanding sektor lain sehingga wujud keperluan memotong peratusan perbelanjaan dari sektor lain secara signifikan untuk kesihatan awam? Atau adakah berbaloi menambah lagi hutang kerajaan demi sistem kesihatan yang lebih baik dan berkualiti? Atau adakah perlunya kerajaan memungut cukai yang lebih tinggi untuk menampung keperluan perbelanjaan kesihatan yang signifikan tersebut?

Soalan yang lebih mendalam yang perlu diamati oleh kerajaan persekutuan ialah adakah kerajaan menilai penanda aras penting perkhidmatan kesihatan sesebuah negara, sebagai contoh kadar kematian ibu mengandung dan kanak-kanak bawah umur dan kualiti penjagaan kesihatan di seluruh bandar dan luar bandar, lebih atau kurang pentingnya berbanding pembangunan prasarana awam yang gah?

Implikasi kepada sektor swasta

Katakanlah keperluan perbelanjaan tambahan untuk mencukupkan kadar 7% daripada KDNK juga jatuh pada bahu sektor swasta juga berdasarkan nilai syer sektor swasta sebanyak 48.85%, hal ini bermakna sektor swasta perlu meningkatkan perbelanjaan sebanyak sekitar RM21.45 bilion.

Namun begitu, apakah implikasinya jika perbelanjaan kesihatan melalui sektor swasta dipertingkatkan dengan sebegitu signifikan jika cara perbelanjaan kesihatan rakyat Malaysia melalui sektor swasta masih kekal seperti 2017 mengikut Laporan Perbelanjaan Kesihatan 1997-2017?

Berdasarkan laporan tersebut, pada 2017, tahap perbelanjaan kesihatan melalui pembayaran secara langsung dari poket (Out-of-pocket Expenditure, OOP) ialah setinggi 38% daripada keseluruhan perbelanjaan kesihatan tahun tersebut. Kadar tersebut diakui sangat tinggi oleh Menteri Kesihatan, Dzulkefley Ahmad sendiri, sedangkan WHO menyarankan kadar OOP sekitar 20% sahaja.

Melihat realiti perbelanjaan kesihatan oleh sektor swasta berdasarkan laporan terkini pula, didapati majoriti yang amat besar iaitu 77% atau lebih daripada 3/4 perbelanjaan sektor ini adalah melalui pembayaran langsung atau OOP. Sebaliknya, hanya 15% atau kurang dari suku daripada perbelanjaan melalui sektor swasta adalah melalui insurans. Lebih membimbangkan lagi, daripada keseluruhan perbelanjaan OOP di sektor swasta ini, hampir separuh (49%) adalah untuk perkhidmatan hospital swasta dan 22% untuk perkhidmatan klinik swasta.

Jika kita mengharapkan perbelanjaan melalui sektor swasta dipertingkatkan sekitar nilai yang disebutkan tadi (RM21.45 bilion) bagi mencukupkan kadar perbelanjaan kesihatan keseluruhan sebanyak 7% dari KDNK dalam keadaan cara perbelanjaan melalui sektor swasta berdasarkan laporan peratusan terkini, hal ini sangat membahayakan status kewangan rakyat, terutamanya golongan terbawah M40 dan golongan B40.

Hal ini adalah kerana bayaran langsung dari poket untuk perkhidmatan hospital swasta tanpa melalui pengurusan risiko kewangan yang baik (contohnya melalui takaful/insurans) akan menyebabkan seseorang berisiko tinggi menghadapi malapetaka kewangan (finanicial catastrophe) disebabkan oleh perbelanjaan kesihatan.

Sebagai contoh, perbelanjaan di hospital swasta untuk prosedur pembedahan kecemasan di hospital swasta yang atas sebab komplikasi yang tidak dijangka berlaku boleh menyebabkan bil hospital mencecah sekurang-kurangnya 4 hingga 5 angka dan berpotensi menyebabkan seseorang menanggung beban hutang tinggi dan jatuh ke tahap miskin.

Selain itu, kadar perbelanjaan yang tinggi melalui hospital dan kadar yang rendah melalui penjagaan kesihatan primer itu sendiri sebenarnya mengurangkan lagi kadar penjimatan perbelanjaan. Menurut WHO, perbelanjaan kesihatan yang boleh membuahkan hasil kesihatan terbaik pada kos rendah (cost-effective) adalah melalui penjagaan kesihatan primer kerana hal ini akan mengelakkan seseorang menghidap penyakit kritikal yang memerlukan kemasukan ke hospital yang mana memakan kos yang lebih tinggi.

Dengan kata lain, jika perbelanjaan sektor swasta dipertingkatkan, beberapa langkah campur tangan penting oleh kerajaan perlu dilaksanakan.

Pertama, galakan perbelanjaan melalui sektor swasta melalui takaful/insurans haruslah dipertingkatkan. Namun begitu, bagi memastikan kebajikan kesihatan dan kewangan rakyat yang mencarum takaful/insurans perubatan terjamin, undang-undang yang menghalang pihak penyedia takaful/insurans daripada menolak pelanggan atau menaikkan nilai premium sewenang-wenangnya atas sebab masalah kesihatan sedia ada (pre-existing conditions) mestilah digubal terlebih dahulu.

Undang-undang inilah yang menjadi teras kepada langkah kerajaan Amerika Syarikat (AS) terdahulu dalam merangka Affordable Care Act (ACA) bagi melindungi kebajikan rakyat dalam situasi pasaran kesihatan AS yang didominasi sektor swasta.

Kedua, perbelanjaan sektor swasta haruslah dirangka dalam keadaan yang lebih kepada mempromosi penjagaan kesihatan primer dan konsep doktor keluarga. Hal ini adalah bagi mempromosi pencegahan penyakit kronik atau komplikasi kesihatan kritikal yang memakan kos yang jauh lebih besar.

Buat masa ini, perlindungan kewangan untuk diagnosis penyakit kritikal untuk golongan B40 telah diperkenalkan oleh kerajaan iaitu mySalam, melalui Great Eastern Takaful. Namun langkah ini masih tidak menyelesaikan masalah perbelanjaan langsung dari poket yang tinggi di hospital swasta kerana hanya diagnosis dan rawatan di hospital-hospital KKM, pusat-pusat perubatan Institusi Pengajian Tinggi Awam (IPTA), dan hospital-hospital Kementerian Pertahanan sahaja yang diliputi oleh program takaful ini.

Manakala untuk galakan penjagaan kesihatan primer pula, program Peduli Kesihatan B40 (Peka B40) menawarkan beberapa faedah; antaranya ialah pemeriksaan kesihatan percuma di klinik swasta terpilih.

Bagaimanapun, kedua-dua langkah kerajaan ini boleh dipuji sebagai langkah awal memastikan golongan B40 terjamin daripada malapetaka kewangan akibat penyakit kritikal dan mempromosi pencegahan penyakit kronik; kedua-duanya memainkan peranan dalam pengurusan risiko kewangan kesihatan rakyat berpendapatan rendah.

Secara dasarnya, perbincangan ini tidak akan menghasilkan jawapan hitam atau putih. Perbincangan tentang siapa yang sepatutnya menanggung perbelanjaan kesihatan itu sendiri merupakan suatu perbincangan lanjut yang memerlukan pemahaman dan renungan mendalam dasar kerajaan, kemampuan ekonomi negara, fabrik moral masyarakat, dan falsafah ekonomi yang dipegang sesuatu pihak.

Walau apa-apa sekalipun langkah peningkatan perbelanjaan kesihatan dilaksanakan, berdasarkan perbincangan panjang lebar realiti dan implikasi di atas, beberapa langkah penting boleh disimpulkan bagi mencapai Liputan Kesihatan Sejagat.

Antaranya ialah peruntukan kesihatan kerajaan mestilah dipertingkatkan. Selain itu, jika rakyat yang perlu menanggung perbelanjaan kesihatan, hal ini mestilah dilaksanakan melalui sistem cukai yang progresif atau melalui pengurusan risiko kewangan yang baik seperti takaful/insurans. Penjagaan kesihatan, sama ada di sektor kerajaan mahupun swasta, mestilah memfokuskan pada penjagaan kesihatan primer.

Semua langkah yang disimpulkan ini adalah demi menjamin perkhidmatan kesihatan yang berkualiti dan saksama di samping menjamin kebajikan kewangan rakyat terbanyak. Hasilnya, kemakmuran juga akan tercapai apabila kesihatan dan status kewangan rakyat terjamin.

• Nota: Bermula dari bahagian ini, nilai dalam RM dibundarkan kepada empat angka bererti manakala nilai peratusan dibundarkan kepada dua tempat perpuluhan berbanding sumber asal dan pengiraan anggaran bagi memudahkan pemahaman.

*Wan Salman Wan Sallam ialah aktivis Belia Harmoni Cheras Baru